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注意关注早产儿的视网膜病变
2013-05-22 22:12:25

　　【概述】

　　1942年由Terry在因白瞳症及视力不良而受检的婴幼儿中发现。当时推测这种位于晶体后的纤维膜为先天性晶体血管膜之遗迹，称为晶体后纤维膜增生症（retrolental fibroplasia），1949年Owens经临床观察证实，本病在纤维膜形成之前，尚有一个活动期，并非先天异常。1950年Heath命名为早产儿视网膜病变。

　　【治疗措施】

　　如果虹膜前后粘连已经形成，而且比较广泛，则可考虑抗青光眼手术。

　　【病因学】

　　一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。吸氧时间越长，发病率也越高。但也有认为是由高浓度给氧后迅速停止，使组织相对缺氧所致，与吸氧时间知短无关（Jacobson，1992）。无吸氧史者，亦可因胎儿血红蛋白（fetal hemoglobi）氧饱和度的急激上升、胎儿氧分压（fetal PO2）转入新生儿氧分压(neonatal PO2)时的急激发换等导致本病。此外，母体贫血及多胎儿等，亦为本病发病的原因之一。

　　胎儿早期视网膜发育玻璃体动脉与脉络膜供给营养。胚胎100mm时，玻璃体血管穿过视盘，同时有小分支自视盘伸周边视网膜。初时仅见于神经纤维层，晚期始达深层。正常胎儿在6～7个月时血管增生显著。早产儿视网膜尚未发育完整，以周边部最不成熟。处于高氧环境下，视网膜血管收缩、阻塞，使局部缺血、缺氧、诱发视网膜血管异常增生，从而引起渗出、出血、机化等一系列改变。异常增生的视网膜血管，穿过内界膜向视网膜表面发展并伸入玻璃体内，由于渗出玻璃体内血管机化，在晶体后形成结缔组织膜，亦可因牵引引起视网膜脱离。

　　【临床表现】

　　常见于出生后3～6周，临床上分成活动期及纤维膜形成期（Reese,1953）。

　　1.活动期  分为五个阶段

　　⑴血管改变阶段：为本病病程早期所见。动静脉均有迂曲扩张。静脉管径有时比正常的管径大于3～4倍。视网膜周边部血管末梢可见如毛刷状的毛细血管。

　　⑵视网膜病变阶段：病变进一步发展，玻璃体出现混浊，眼底较前朦胧。视网膜新生血管增多，大多位于赤道部附近，也可见于赤道部之前或后极部，该区域视网膜明显隆起，其表面有血管爬行，常伴有大小不等的视网膜出血。

　　⑶早期增生阶段：上述局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索，并向玻璃体内发展，引起眼底周边部（大多数）或后极部（少数）视网膜小范围脱离。

　　⑷中度增生阶段：脱离范围扩大至视网膜一半以上。

　　⑸极度增生阶段：视网膜全脱离。有时还可见到玻璃腔内大量积血。

　　本病活动期病程为3～5个月。并不是所有病例都要经历以上的5个阶段，约1/3病例在第一阶段，1/4在第二阶段停止进行，其余则分别在第三、四、五阶段停止进行而进入纤维膜形成期。

　　2.纤维膜形成期  在活动期不能自行消退的病例，终于瘢痕化而形成纤维膜，因程度不同，由轻至重分为1～5度：

　　Ⅰ度：视网膜血管细窄，视网膜周边部灰白混浊，杂有小块形状不规则色素斑，附近玻璃体亦有小块混浊，常伴有近视。

　　Ⅱ度：视网膜周边部有机化团块，视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方，对侧视盘边缘有色素弧，视盘褪色。

　　Ⅲ度：纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接。皱褶905位于颞侧，105位于鼻侧。位于颞上颞下侧者甚为少见。视网膜血管不沿此皱褶分布，与先天性视网膜皱襞（congenital retinal fold）不同。

　　Ⅳ度：晶体后可见纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分，瞳孔领被遮蔽。自未遮住起检眼镜检查可见眼底红光反射。

　　Ⅴ度：晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖。散瞳检查，在瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突。前房甚浅，常有虹膜前后粘连。亦可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊，眼球较正常者小，内陷。

　　【鉴别诊断】

　　本病绝大多数发生于早产儿，有温箱内过度吸愧疚史。据此可以诊断，除须与先天性视网膜皱襞、Coats病、视网膜母细胞瘤、化脓性眼内炎及玻璃体内积血而形成的机化物鉴别外，还应注意下列疾病的鉴别。

　　⑴Bloch-Sülzberger综合征（色素失调症incontinentia pigmenti） 该综合征为出生时或出生后外胚叶系统组织病，有家族史。少数病例合并有晶体后纤萎缩，与本病不同。

　　⑵视网膜发育异常（retinal dysplsia）该病亦有晶体后纤维膜存在。但出生时已有双侧小眼球，虹膜后粘连，且有家族史及智力低下，躯体发育不良、脑水肿、心血管病、多指（趾）症等全身病，与本病相异。

　　⑶先天性脑眼发育异常（congerital encephalo-ophthalmic dysplasia）该病亦见于早产儿，亦有晶体后纤维膜及视网膜发育不全和脱离。但有脑水肿、睑下垂、大脑小脑的发育异常等，可与本病鉴别。

　　⑷原始玻璃体增殖残存（persistent hyperplastic primary vitreous）与纤维慢性假晶体（pseudophacia fibrosa）前者亦称先天性晶体后纤维血管膜残存(persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens)。晶体血管膜在胎儿8个半月时应完全消失，在此过程中发生障碍而永久性残留，则形成先天性晶体后血管膜残存。虽然也有小眼球、继发性青光眼等改变，但该病见于体重无明显不足的足月产婴儿，单眼性，有瞳孔及晶体偏位等与本病有许多不同点可资区别。

　　当晶体后血管膜过度殖晶体后吓破裂，引起白内障，在皮质被吸收的同时，中胚叶组织侵入，形成结缔组织性膜，称为纤维性假晶体。

　　⑸家族性渗出性玻璃体视网膜病变（familial exudative vitreoretinopathy）该病变眼底所见，与本病相似。但多为常染色体显性遗传，发生足月顺产新生儿，无吸氧史，不同于本病。

　　【预防】

　　对早儿严格限制用氧，是唯一的有效预防措施，除非因发绀而有生命危险时，才可以给以40%浓度的氧，时间亦不宜太长。此外，维生素已早期大剂量应用也可能有一定预防作用。及早发现，及时施行冷凝或激光光凝，有阻止病变进一步恶化的成功报导。

　　为了预防继发性青光眼的发生，活动期重症病例，必须经常予以散瞳，以免虹膜后粘连。散瞳剂以2%omatropine为宜，一可避免atropine中毒，二防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。

　　【预后】

　　本病视力的预后，以活动期病情严重程度及纤维膜残存范围的大小而异。能在活动期第1～2阶段自行停止者视力无太大损害；虽有纤维膜残留，而未累及黄斑部者亦可保留较好视力。当纤维膜形成为4～5度时，视力高度不良。（来源：37℃医学网）

　　早产儿视网膜病变与吸氧的关系分析

　　早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP），以往曾被称为晶体后纤维增生症。这是一种因视网膜血管异常增殖而导致幼儿视力严重丧失的疾病，绝大多数发生于低体重的早产儿。近年来，随着医疗技术的发展，越来越多的低体重早产儿得以存活，故该病的发病率也呈上升趋势。现将我院门诊2002～2004年诊治的14例患儿的临床情况分析如下。
    
1 资料与方法
    
1.1 一般资料 本组14例确诊的早产儿视网膜病变患儿中男9例，女5例，年龄1～7个月，平均3.6个月。14例患儿孕期均小于37周，出生体重低于2500g。出生时有窒息史及吸氧史;就诊原因分别为出生后双眼不能注视7例（50.0%），白瞳症3例（21.4%），内斜视2例（14.3%），眼球震颤2例（14.3%）。
   
1.2 检查方法 用0.5%托品酰胺滴眼液，每5min点双眼1次。连续5次，30min后检查。固定患儿头部，开睑器撑开上下眼睑，暴露眼球，间接检眼镜从正前方和侧方不同角度进行检查，并结合眼部CT和B型超声检查。
   
1.3 早产儿视网膜病变的治疗 本病主要在于预防，一旦发生只有对症治疗。酌情试行冷凝、光凝、玻璃体切割术。

　　2 结果
    
2.1 检眼镜检查 14例患儿中双眼角膜直径<7mm者6例（42.9%），前房变浅4例（28.6%），虹膜缺损l例（7.1%），虹膜前后粘连3例（21.4%）;瞳孔直接对光反射消失9例（64.3%）;散瞳后见双眼晶状体透明14例（100%），黄色隆起呈锅底状环绕晶状体后方，表面不平，无血管。眼底不能窥视。
   
2.2 影像学检查 B型超声提示:双眼玻璃体腔充满不规则中等振幅回声，主要在前部。CT提示:晶状体后部不规则低密度影，无钙化点。
    
3 讨论
    
早产儿视网膜病变严重的瘢痕期称为晶状体后纤维增生症，视力严重受损，尽管可以手术治疗，但最终视力都非常差。早产儿视网膜病变轻者仅有颞侧周边部色素沉着和玻璃体视网膜前膜，不影响视力。严重者有晶状体后纤维增生，表现为白瞳孔，视力完全丧失。我院接诊的14例早产儿视网膜病变患儿均已发生晶状体后纤维增生，这些患儿大部分来自农村，这与基层医院对早产儿持续高浓度吸氧并发症的了解与重视程度有关。因此对该病的治疗，除了出生后控制吸氧外，还应早期发现，避免病情发展。
   
3.1 ROP的病因和病理 发育尚未完全成熟的新生儿，其眼底中央存在过大的无血管区，在致病因素的刺激下继续生长的血管可发生闭塞和收缩，并形成新生血管，导致早产儿视网膜病变的发生。本病的早期表现为视网膜血管异常，可并发玻璃体出血，也可导致纤维条索增殖。本病的第二阶段为退行期，多数自然停止进展，周边视网膜由混浊变透明，常不留严重后遗症，另有约20%～25%继续发展至晚期。晚期患眼轻者对视力影响不大，但可发生高度近视，重者则出现黄斑变性、眼底玻璃体混浊、视网膜牵引性和（或）渗出性脱离、机化、眼球萎缩等，可严重损害视力直至失明，尚可并发角膜混浊、白内障、青光眼、斜视等。由于严重患眼于晶状体后可见部分机化膜及部分视网膜结缔组织增生，因此刚开始认识本病时也称其为晶状体后纤维增生症。

　　3.2 吸氧与ROP因果关系
   
3.2.1 新生儿自身因素 目前已知新生儿胎龄越短、出生时体重越轻、发育程度越差，罹患本病的机会越大，病情也更趋严重。
   
3.2.2 吸氧浓度 对于ROP的发病机制，有一种学说认为未发育成熟的视网膜血管对氧极为敏感，高浓度氧使视网膜血管收缩，引起视网膜缺氧，由于缺氧而产生血管新生因子，刺激视网膜发生新生血管，以后纤维新生血管膜的增殖与收缩，引起视网膜脱离。许多文献在ROP患儿的危险因素分析中都发现通气方式与ROP形成有统计学意义，应用面罩或头罩给氧的患儿发生ROP的可能性较小，而PAP给氧或机械通气易导致ROP的发生，这是因为PAP给氧或机械通气的氧浓度较高的缘故。
   
3.2.3 吸氧时间 目前一些教科书均把长时间吸氧作为引起ROP的因素之一，但对时间长短未作明确解释。有学者认为早产儿吸氧30～60天才具有预测ROP发生的价值。但有学者提出另一种观点，认为ROP的产生与“相对缺氧”有关，即高浓度给氧后迅速停止吸氧，从而造成组织相对缺氧，而与吸氧时间无关。其作用机制是在相对缺氧状态下，氧自由基和同期相应的氧化代谢产物形成过快，而早产低体重儿的抗氧化系统存在缺陷，使得组织内抗氧化防御机制无法同步解毒，从而造成组织损害，引起ROP。
   
3.2.4 氧疗和期间监测 早产儿的身体发育差，易并发呼吸功能障碍致缺氧，常需人工供氧，否则可能危及生命。但发育不佳的眼球在高浓度氧的作用下有可能增加ROP的发病机会。一般说来，低浓度的氧疗是指氧成分（FiO 2 ）略高于空气中的浓度，一般在30%以下，当该指标达到50%以上时即为高浓度氧;新生儿在进行氧疗时应有必要的监测，最好采用血氧饱和度监护或动脉血血气分析。同时，体格检查也是有效的监测手段，可以观察患儿的肤色、呼吸、肢体;也可监测视网膜血管反应，若其直径变细时应考虑血氧浓度可能过高。有学者指出早期、反复、系统检查眼底可能对本病的预防有一定帮助，并可能使得眼科的医疗因素尽早介入而改善最终后果。早期眼科检查还有助于了解眼底血管的发育状况，初步筛选本病的易患者。每2周随访，直到完全排除本病、视网膜充盈正常。早期治疗对本病的预后有一定的帮助，可能使患者保持基本的视力，不致发展到失明或眼球萎缩。
   
综上所述，ROP是一种多因素引起的后天性疾病，该病的发病机制至今尚未完全明确，进一步研究有望从根本上预防ROP的发生。对已经发生ROP患者的早期诊断尤为重要，而通过多种手段综合治疗是改善其预后的有效措施。目前，我国每年ROP发生者约5～10万患儿，且随着早产儿存活率提高的同时，本病有增多趋势。积极预防和有效治疗ROP是减少盲童、提高我国人口素质的需要，因而加强对ROP的认识和研究是眼科、新生儿科等医务人员的迫切任务。 （作者：施丽华　来源：中华现代儿科学杂志）

    早产儿视网膜病变：一种因经验不足、训练匮乏或者人心冷漠而被忽视的疾病。

　　在中国，由此已出现了大量本可避免的儿童致盲病例。其中天津市中心妇产医院，仅在9个月中，就至少出现了6个人工盲童。他们将生活在永远陌生而黑暗的空间中，眼球则会像干苹果一样萎缩下去。

　　这些人工盲童的产生，无疑对有关医疗部门和医护人员的责任感和职业素质提出了责问。

　　吸氧，令他们坠入无边黑暗

　　早产儿视网膜病变：早产儿视网膜尚未发育完整，如处于高氧环境下，视网膜血管收缩、阻塞，使局部缺血、缺氧、诱发视网膜血管异常增生，从而引起渗出、出血、机化等一系列改变。异常增生的视网膜血管，穿过内界膜向视网膜表面发展并伸入玻璃体内，由于渗出玻璃体内血管机化，在晶体后形成结缔组织膜，因牵引引起视网膜脱离。

　　时间窗，在无知无觉间关闭

　　早产儿视网膜病变如果在孩子出生4周至6周时发现，是治疗此病的最佳时机，治疗后，孩子的眼睛与常人无异。但可供治疗只有两周时间，所以又被称为时间窗，如果过了这个时间段，只有10％的治疗可能。时间窗一关上，孩子就坠入永远的黑暗。

　　在子宫中，胎儿会经历美妙无比的塑造，依照大自然的调校准确的时钟，全身各个部分会同时生长，深具程序之美。在此过程中，眼球会逐渐发育，那些细小的血管由视神经乳头出发，像触须一样向边缘慢慢延伸，直到婴儿出生前一刻才抵达目的地。就像高级生产线上的汽车组装一样，当发动机被安置好了之后，轮胎也几乎会同时安装完毕

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