休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。除前述的低血压及尿量减少外,还可出现心动过速、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、肢体凉,但中心温度正常,脉压差小、呼吸暂停、呼吸急促、代谢性酸中毒、脉搏细弱等表现。
新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可逆期(晚期)。由于新生儿代偿能力差,早期表现常不典型,发展较快,很快由早期进入中、晚期。1.早期 此期为休克的代偿阶段,又称微循环痉挛期。在细菌及其毒素的作用下,机体交感神经系统兴奋,血管收缩。皮肤及腹腔内脏的血管均收缩,使其血循环量减少,以保证心、脑等重要脏器的血液供应,起到暂时维持生命的作用。此期主要是血管收缩的表现如皮肤苍白,肢端发凉,上肢达肘部,下肢达膝部。心率增快,安静时>160/min。脑缺氧表现如反应低下(嗜睡、迟钝),肢体肌张力降低。检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间,>2s为异常,结合皮肤颜色及肢端发凉,说明微循环障碍,对早期诊断休克有重要意义。
2.中期 是休克的失代偿阶段,又称微循环淤血期。由于长期微血管收缩,组织缺氧,无氧代谢增加,乳酸生成过多。在此酸性环境下,前毛细血管括约肌松弛,毛细血管开放,而静脉端对酸性环境的耐受性较强,仍处于收缩状态,使大量血液淤滞于微循环中。由于血流淤滞,血管内压升高,血管通透性增加,血浆渗出,血容量降低,回心血量减少,有效循环血量降低。皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹,肢端发凉超过膝肘以上。意识障碍进一步加重,表现昏睡或昏迷状。心率减慢至<120/min,心音低钝。可能血压下降,足月儿降至6.67kPa(50mmHg)以下,早产儿降至5.33kPa(40mmHg)以下,脉压差减少(<4.0kPa)。前臂内侧皮肤再充盈时间>3s。呼吸先增快,后减慢,有节律不齐,可出现呼吸衰竭[肺部啰音,胸廓吸气下陷和(或)呼吸暂停]。此期常伴尿量减少、连续8h<2ml/kg、水肿或出现低体温、皮肤硬肿。
3.后期 主要表现为多器官功能损害和DIC。肺出血最多见,多死于肺出血及呼吸衰竭。可表现为颅内出血、急性肾功能衰竭、电解质紊乱、严重代谢性酸中毒等。
新生儿休克的诊断主要包括下列几个方面:
1.正确的血压测量 测量血压时如用袖带,应注意袖带的宽度。袖带的宽度应为上臂长度的2/3。过宽则所测血压值较实际偏低,过窄则所测血压值较实际为高。如用动脉留置管测压,应确保换能器已正确校零,波形无阻尼,且换能器应位于右心房水平。
一旦怀疑休克要及时监测血压,如足月儿收缩压<50mmHg、早产儿收缩压<40mmHg为低血压,同时脉压差减少。应注意新生儿休克时交感神经兴奋性较强,能维持较长时间的血管收缩,故休克早期血压可以正常,血压下降已属中晚期表现,因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。
2.尿量 24h以后的新生儿,正常尿量约2ml/(kg·h)。在生后最初数小时,单独尿量不是确定休克的可靠指标,但一般认为如尿量小于0.5~1ml/(kg·d)应考虑肾灌注不足。休克时因肾灌注下降,尿量减少。
3.临床表现 休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。除前述的低血压及尿量减少外,还可出现心动过速、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、肢体凉但中心温度正常、脉压差小、呼吸暂停、呼吸急促、代谢性酸中毒的表现、脉搏细弱等。
4.实验室检查
(1)血常规检查:包括白细胞分类计数、血小板计数、血细胞比容及血红蛋白质含量。如能系列检查则意义更大。
(2)葡萄糖筛查试验:血尿素氮、肌酐及血镁、血钙水平检查,如异常应适当相应处理。
(3)应在抗生素应用前抽血行血培养。
(4)动脉血气分析。新生儿休克时行毛细血管血气分析不可靠。
(5)如怀疑DIC,应行凝血检查。
(6)其他的特殊检查以确定或排除休克的病因。
(7)常规摄胸片。
(8)如怀疑颅内出血应行头颅超声或CT检查。
(9)超声心动图检查评价心脏的结构及功能。
(10)怀疑心律失常应行心电图检查。
(11)必要时行中心静脉压测定,帮助休克的诊断及治疗。
5.新生儿休克的评分方法 由于新生儿休克临床表现不典型,不能凭一二项临床表现判断休克的严重程度,应建立一个休克分期和分度的评分方法,成为新生儿休克的诊断标准。
Gabal休克评分法是较早提出的休克诊断评分法,被许多临床医师采用,在此基础上,1985年卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标。吴玉斌等对这些方法进行了修改,将休克各项临床指标经过逐步回归分析,提出新的新生儿休克诊断分度评分方法(表1)。
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